La nozione di cura in medicina presuppone, per essere capita nella sua intrinseca complessità, l’analisi di diversi concetti: a) la salute; b) la malattia; c) la diagnosi; d) la terapia; e) il medico; f) il paziente; g) il rapporto medico-paziente; h) il rapporto tra il paziente e la sua stessa condizione patologica. Questi termini – indipendentemente dalla sequenza con cui sono stati posti, o dal fatto che se ne potrebbero inserire altri ancora più sfumati – hanno in comune, dal punto di vista filosofico e medico, due questioni fondamentali: quella del rapporto universale-particolare e quella del significato della categoria dell’identità.

 

1. Il rapporto universale-particolare

 Tanto il concetto di salute quanto quello di malattia non sono univocamente determinabili: la storia della medicina occidentale dimostra con chiarezza e con sovrabbondanza di esempi che la malattia acquista connotati diversi a partire dalle differenti teorie e pratiche mediche, sia dal punto di vista diacronico (la vera e propria storia del sapere e della prassi medica), sia da quello sincronico (la presenza simultanea di diversi paradigmi scientifico-medici).

Anche solo elencando alcuni dei paradigmi fondamentali sulla natura della malattia – la malattia come a) insieme di sintomi o di manifestazioni cliniche, b) come lesione morfologica di una struttura dell’organismo, d) come alterazione della forza vitale dell’organismo, e) come alterazione funzionale, f) come evento biologico – appare evidente che ciascuno di essi determina una particolare definizione di malattia. Ciascuna definizione rende a sua volta possibile diversi approcci nello studio delle malattie, alcuni dei quali sono: a) la nosologia, b) la patologia, c) l’epidemiologia, d) la clinica. 

Ma ciò che vorrei qui evidenziare è che ciascun paradigma e/o approccio presuppone sia particolari strategie logiche ed ontologiche della ricerca scientifica, sia particolari percorsi di ragionamento per giungere a stabilire la diagnosi e la terapia.

 Tanto le strategie di ricerca, quanto i ragionamenti della prassi medica si organizzano e si sviluppano entro determinate relazioni tra l’universale ed il particolare: promuovere e sviluppare una ricerca, stabilire una diagnosi, prescrivere una terapia, sono tutti processi logico-cognitivi che, in modo più o meno esplicito, presuppongono e mostrano in atto determinate modalità di universalità (unità) in quanto poste in relazione, applicate ad un particolare e/o ad un insieme di particolari tra loro, per diversi aspetti, eterogenei (molteplicità).

 A titolo esemplificativo, possiamo pensare a quel vasto campo di conoscenza scientifiche che costituisce la psichiatria: diversi sono i modelli di ricerca, a ciascun modello corrisponde, prevalentemente, un tipo di attività diagnostica e terapeutica. Ciascun modello, ponendosi di fronte ad una determinata sindrome psichiatrica, che è costituita da una molteplicità di segni e di sintomi, ne sceglie e ne trattiene tra questi alcuni come necessari ed altri li valuta come secondari o inessenziali; tale operazione si applica sia al singolo paziente, con la sua organicità composta di elementi eterogenei, sia alla varietà dei pazienti. Poter dare una diagnosi valevole per uno o più pazienti significa, in entrambi i casi, fare scienza: ricondurre più segni e sintomi di un individuo o di più individui ad una classe, ad una specie, e di conseguenza istituire una terapia. Ma la necessità epistemologica che in queste poche pagine vorrei evidenziare e che a tale momento, quello della ricerca della classe, della specie, dell’universale, non può non seguire, sempre per motivi scientifici, una ulteriore operazione: quella di declinare l’universale rispetto ai tanti sintomi che costituiscono il vissuto stesso del singolo paziente, e di conseguenza a ciò che realmente distingue tra loro i diversi individui ‘ricondotti’ entro la medesima classe o sindrome (per esempio uno schizofrenico è sempre molto diverso da un altro); si tratta cioè di tornare alla realtà data senza cancellare nei protocolli scientifici di ricerca e di diagnosi la complessità personale di un singolo paziente entro la classe a cui pure per diversi aspetti egli appartiene. La terapia, forse più della diagnosi, ha il compito di non perdere dal punto di vista scientifico, il vissuto, il significato personale che i segni e sintomi di una sindrome hanno per un singolo paziente. E nel far ciò, forse, molti di quei segni e sintomi in prima istanza sono stati trascurati, in quanto apparentemente solo soggettivi ed accidentali, riacquistano un ruolo centrale per la terapia e forse anche, in un secondo momento, per la rimessa in discussione della diagnosi stessa, e in casi ancor più rari ma non per questo non significativi, il loro ruolo sale fin a mettere in discussione i criteri della ricerca scientifica stessa.  

Dunque se il problema che sto ponendo è quello del rapporto universale-particolare, intendo sottolineare ulteriormente che il particolare di cui spesso il ragionamento e la prassi medica si fanno carico, è un molteplice in sé disomogeneo, ossia costituito di elementi reciprocamente dissimili (distinzione): dissimigliaze che però non cancellano quell’unità concettuale che costituisce quel particolare molteplice (per esempio l’unità di una determinata patologia rispetto agli individui che ne sono affetti e ai molteplici segni e sintomi che la contraddistinguono) e ne rende possibile la comprensione, ossia il farne scienza. 

La cura, però, come rapporto più o meno organico tra ricerca, diagnosi e terapia – a partire di volta in volta da una determinata concezione della natura della malattia, da un paradigma e/o approccio – pur non potendo in alcun modo venir meno alla necessità logica ed ontologica della ricerca dell’universale, dell’unità per capire, per fare scienza appunto di una realtà, non può, come ho detto prima, se vuole essere vera e propria cura di un ‘singolare’, di un individuo, risolversi nel solo universale, nella sola unità. Non slegando l’universale dal particolare, né tanto meno risolvendo il secondo nel primo, per la ‘cura’ si apre un compito scientifico ed etico allo stesso tempo: quello di declinare l’universale rispetto ad ognuno dei singoli particolari (individuo) che raccoglie sotto di sé.  

Ciò può essere fatto, per esempio, non presentando la salute come la contro classe, l’opposto astratto, della malattia diagnosticata, ma come qualcosa di già presente in quei tanti aspetti particolari, nei tanti dettagli, nel vissuto che una persona ha ed è, e che la distingue dalla sua condizione patologica. Applicarsi con cura a quei dettagli vuol dire declinare l’universale. 

Tale compito è necessario alla scienza medica in modo eminente: si tratta di non lasciare ad una dimensione estranea alla scienza medica la comprensione di quella disomogeneità che distingue qualitativamente tra loro gli elementi che costituiscono un determinato molteplice. 

Le somiglianze e le dissomiglianze interne al molteplice costituiscono, così, la materia prima da analizzare e da trattare: tanto come dato di partenza per giungere gnoseologicamente all’universale, all’unità, quanto come ciò a cui tornare per applicare in modo differenziale l’unità stessa. In medicina questo doppio, non speculare e non meccanico, movimento tra l’universale ed il particolare spesso assume la forma cognitiva della classificazione: ogni criterio tassonomico è in effetti un modo per rendere conto delle analogie tra le singole realtà, ma, appunto in modo eminente in medicina, la classificazione, i suoi principali criteri di classificazione – alcuni dei quali sono: a) sintomatologia clinica; b) anatomia patologica; c) fisiologica; d) microbiologia e agenti infettivi; e) immunologia ed epidemiologia – non possono fermarsi al livello epistemico della riunificazione di ‘più’ in uno, è necessario declinare, sempre per motivi scientifici e non vagamente moralistici, la ‘specie’ rispetto a ciascun individuo precedentemente ‘raggruppato’. Si tratta di declinare la diagnosi nella terapia, la terapia nel tempo, negli accidenti del paziente. 

In poche parole: è necessario il DSM per la scienza, se parliamo, seguendo l’esempio che ho scelto, di psichiatria, ma non è sufficiente, ogni psichiatra dovrà, oltre ad indicare la “classe”, imparare un particolare habitus di valutazione, quello capace di discernere, di volta in volta, a quali dettagli, a quali contenuti personali del paziente affidare la cura. La schizofrenia ha una forma abbastanza identificabile, così per la depressione maggiore, ugualmente sono individuabili le principali forme di delirio, ma identificata la forma è necessario affrontare il suo contenuto, che spesso è determinato in gran parte dalla personalità del malato; ed è anche sui dettagli di questo contenuto che si deve lavorare per far affiorare la distanza tra il paziente e la sua condizione: si tratta di una distanza che, quanto meno, è una promessa di salute. 

2. L’identità in sé distinta

Nessun criterio tassonomico, nessuna classificazione può tenere a lungo, per troppo tempo, anche solo dal punto di vista terapeutico, più realtà individuali sotto uno e medesimo concetto o classe, e neppure un solo individuo a lungo in una specie. E ciò perché il metodo stesso della conoscenza, qualunque esso sia, non è identico al suo oggetto, lo sarebbe se l’identità di quest’ultimo fosse un’identità o interamente costruita dal metodo stesso o data ‘in re’, nella cosa stessa, come completamente determinata: una identità analitica. Per identità analitica, completamente determinata, intendo indicare la forma tautologica della conoscenza: ad esempio se dico che il triangolo ha tre lati, è l’identità stessa di questa figura geometrica a contenere in sé il predicato “tre lati”. Ma gli enti reali naturali hanno un proprio divenire, possiedono una molteplicità di propensioni e di accidenti non contenuti nella propria identità, in ciò che consente allo scienziato, per fortuna, di classificarli, di ricondurli ad universalità; essi hanno componenti legate intimamente alla propria essenza, ma non identiche a questa: componenti riconducibili alla loro reale esistenza in quanto diveniente nel tempo in modo più o meno accidentale. Di questa ulteriore dimensione la scienza non può non tener conto: si impone, appunto, come ho detto, la necessità di permanere epistemicamente nel legame, non per identità analitica, tra l’universale ed il particolare.

Ma se questo “permanere” è un compito necessario per la scienza in generale lo diviene in modo eminente per la scienza medica: per la ricerca, per la diagnosi, per la terapia, per il ragionamento medico. Per la medicina si impone ciò che in termini filosofici si chiama “giudizio individuale”: un giudizio che intellige, porta ad universale, un oggetto determinato (che sia un fatto estetico o un evento storico o altro ancora è indifferente, si tratta comunque di una realtà individuale) senza cancellare la distinzione reale che intercorre tra l’identità dell’oggetto nella sua singolarità e l’identità del metodo che consente di conoscerlo come “appartenente a”. Non cancellando tale distinzione si possono continuare a conoscere, in senso forte, le caratteristiche individuanti dell’oggetto, la sua identità in se stessa distinta e non tale solo rispetto alle identità degli altri oggetti. Anche se esistesse un unico ente, la sua esistenza non conterrebbe analiticamente il suo divenire, le sue propensioni e accidenti. Anche se esistesse un solo paziente, un solo malato, la ricerca, la diagnosi, la terapia, in una parola sola, la cura, non riuscirebbero a funzionare a lungo se tenessero sott’occhi solo l’universalità e non, insieme a questa, e sempre anche per motivi strettamente scientifici, l’esistenza individuale del paziente. La cura saprà così “prendersi cura” del paziente agendo all’interno della distinzione, dello scarto, tra quest’ultimo e la sua stessa condizione; distinzione fondamentale per gli esiti stessi della terapia: si tratta di far fare esperienza al paziente, come minimo, della propria non identità, della differenza tra sé e la sua condizione patologica (tutto ciò ritengo sia in linea di principio valevole per qualunque affezione, ma diviene centrale in una cura quanto più una condizione è grave e connessa all’identità personale del paziente, per questo mi sono riferito esemplarmente all’ambito psichiatrico).  

Per far ciò sarà necessario diventare esperti, scienziati, della eterogeneità dei dettagli di un individuo in una condizione di malattia, dei suoi segni e sintomi soggettivi: soggettivi sì, ma non per questo non oggetto necessario di una scienza medica capace di declinare l’universale nel particolare. Il paziente sarà così oggetto-soggetto di un giudizio individuale di una scienza non autofondantesi, ma costantemente in ascolto della reale esistenza del suo oggetto e del suo divenire (e nel caso dell’uomo di un divenire libero).  

Il lavoro che ancora c’è da fare in medicina è quello di sviluppare un “occhio clinico” non più solo per indovinare una diagnosi, ma per capire la particolarità di un individuo che costantemente mette in discussione la diagnosi. 

Come diceva Aristotele: “la scienza misura le cose, ma a ben vedere le cose misurano la scienza”.